Асептический некроз (остеонекроз, аваскулярный некроз). Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз (АН, остеонекроз, аваскулярный некроз) – это тяжелое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, сопровождающееся нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного остеоартрита прилежащего сустава и заканчивающееся, как правило, эндопротензированием сустава.

Наиболее частой локализацией является головка бедренной кости, на втором месте по распространению находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже – головка плечевой кости и таранная кость и т. д. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)– наиболее частая и наиболее тяжелая патология, поэтому поговорим именно об этом заболевании.

Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80–85% случаев). Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь – уменьшение сгибания. Так же часто встречается боль в паху, которая появляется при ходьбе. Однако боль в паху не всегда характеризуется четкой локализацией и склонна иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава На более поздних стадиях определяется перекос таза, сгибательно-приводящая контрактура в суставе (не всегда), атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. Надо отметить, что патологический процесс, начавшись на одной стороне, с высокой вероятностью возникнет и на другой

В годы пандемии COVID-19 число АНГБК резко выросло, создается впечатление, что мы стоим на пороге эпидемии АНГБК. В нашем "Медицинском центре болезней суставов» (МЦБС) мы наблюдаем почти трехкратное увеличение за время пандемии. К развитию АНГБК ведет как сам Covid-19, вызывая сильное воспаление и тромбообразование, так и терапия Глюкокортикоидами (ГК). Большая проблема в том, что у нас в стране существует порочная практика назначения ГК практически всем пациентам, которые проходят лечение от COVID-19 в инфекционных стационарах. Более того, часто мы наблюдаем назначение гормонов для лечения нетяжелых случаев COVID-19 амбулаторно, а иногда пациенты принимают дексаметазон самостоятельно, без назначения врача. Да, ГК  являются одной из основных терапевтических возможностей для тяжелых пациентов с COVID-19, однако в исследовании RECOVERY дексаметазон снижал смертность лишь в группе пациентов, которым требовалась кислородная поддержка или интубация трахеи. Наоборот, в группе пациентов без кислородной поддержки назначение гормонов вело к увеличению смертности. Об этом большинство врачей и пациентов забывают или не знают, пациенты получают дексаметазон длительно, повторно, в непростительно больших дозах в тех случаях, когда он не нужен. Все это ведет к развитию АНГБК.

Наш МЦБС занимается проблемой остеонекрозов. Мы одними из первых в мире опубликовали случай развития АНГБК после COVID-19 и бесконтрольного назначения ГК у молодого мужчины, врача. К сожалению, в последующем ему пришлось протезировать оба сустава. Обобщая свой опыт, мы недавно опубликовали свою статью «Osteonecrosis amid the COVID-19 pandemic» (Остеонекроз на фоне пандемии COVID-19), где предположили, что эпидемия остеонекрозов уже началась. Статья опубликована в одном из ведущих ревматологических европейских журналов «Rheumatology International» (СКОПУС Q2). В любом случае, если у вас появились боль в области тазобедренных суставов, особенно с иррадиацией в пах, надо обратиться к специалисту для установления диагноза. И ни в коем случае нельзя просто принимать обезболивающие, особенно нельзя принимать самостоятельно гормональные препараты (дексаметазон и др.), которые очень часто приводят к возникновению асептических некрозов (остеонекрозов, аваскулярных некрозов),

Основные моменты

1. Сегодня можно говорить о начале эпидемии остеонекрозов после перенесенного COVID-19. Это связано как непосредственно с инфекцией, так и с бесконтрольным использованием глюкокортикоидов для лечения COVID-19.
2. Дексаметазон, как и другие глюкокортикоиды должны применяться только для терапии тяжелых пациентов с SARS-Cov-2 в условиях стационара, которым требуется кислородная поддержка.
3. Кумулятивная (суммарная) доза глюкокортикоидов для лечения COVID-19 не должна превышать 400 мг в пересчете на преднизолон, превышение рекомендованной дозы может вести к развитию остеонекрозов.
4. Все пациенты, получавшие большие дозы глюкокортикоидов во время терапии COVID-19, а так же пациенты с болью в паху, должны пройти обследование с целью выявления ранней стадии остеонекроза головки бедренной кости.